Какие из симптомов наблюдаются у Вас в настоящее время? Пожалуйста, отметьте соответствующие квадратики для каждого симптома. Отсутствующие симптомы отметьте в квадратике «нет».
|
Симптомы: |
нет |
слабые |
умеренные |
выраженные |
очень выраженные |
|
Баллы: |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ухудшение самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, субъективные ощущения) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Боли в сочленениях и мышечные боли(боли в нижней части спины, боли в сочленениях, боли в пояснице, боли по всей спине) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Повышенная потливость (неожиданные/внезапные периоды повышенного потоотделения, приливы жара, независимые от степени напряжения) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Повышенная потребность в сне, частое ощущение усталости |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражение по пустякам, уныние) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Тревожность (приступы паники) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Физическое истощение / упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к занятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Снижение мышечной силы (ощущение слабости) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Ощущение, что жизненный пик пройден |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Опустошенность, ощущение «дошел до ручки» |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Уменьшение роста бороды |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Снижение способности и частоты сексуальных отношений |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Снижение количества утренних эрекций |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
Снижение сексуального желания / либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие желания сексуальных контактов) |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
Баллы: 17-26 – симптомы не выражены;
27-36 – симптомы слабо выражены;
37-49 – симптомы средней выраженности;
более 50 – симптомы резко выражены.
